晚上八点四十分，手术正式开始。
前半段是非常顺利的，整个开腹过程行云流水。
杨煦道：
「肝脏表面光滑，未见转移结节，盆腔无结节，腹腔干无明显肿大淋巴结。」
「情况不错。」
开局的顺利让手术室里的众人放松了些。
陈静靠在操作台旁，一边核对纱布数量，一边随口和林培东搭话：「林医生，今天大盘又跌了，你之前抄底那几只股怎麽样了？」
林培东叹了口气：「别提了，全都套牢了，现在这行情，谁抄底谁死，我打算装死不看了。」
「哈哈，那还得是咱们杨主任稳得住，从来不碰这些。」陈静笑着调侃。
杨煦没抬头，自顾自干活道：「止血钳。」
江河立刻将止血钳递到杨煦手里。
他俩在认真工作，别人在闲聊，看着好像有点不专业。
但实际上，像胰十二指肠这种动辄需要站上五六个小时超大型手术，前期开腹，对大家来说不过是常规体力活。
适度的闲聊，放点背景音乐啥的，反而能有效缓解主刀医生的神经，保持团队的体能。
然而，这种轻松的氛围，通常只会维持到雷区出现之前。
手术有条不紊地推进。
前一个半小时，极其顺利。
打断胃网膜右动静脉，游离胃窦，切断十二指肠，清扫肝十二指肠韧带上的淋巴结，切断胆总管……
杨煦展现出了顶尖肝胆外科主任的深厚功底。
他的解剖层次找得极准，出血量极少。
江河甚至不需要频繁使用吸引器，只需要做好暴露和牵拉。
一切顺利。
大家的心态也很放松。
按照这个进度，原本预计五六个小时的硬仗，甚至有可能在四个小时内提前结束。
然而，当手术推进到胰十二指肠切除术最核心区域时。
杨煦的动作突然慢了下来。
他将右手食指和中指探入胰头後方，开始仔细触摸肿瘤边界。
一秒，两秒……
半分钟过去了。
手术室里的闲聊声停止。
林培东敏锐地察觉到了主刀医生的状态变化，陈静也停下了手里的动作，快步走到手术台侧後方。
杨煦：「大白纱。」
江河接过护士递来的温热生理盐水纱布，填塞进术野周边。
将周围的肠管隔离开，把视野最大程度地暴露给杨煦。
杨煦接过一把直角钳，试图在胰头和肠系膜上静脉之间分离出一个间隙，也就是俗称的胰颈隧道。
可是，直角钳的尖端刚探进去不到一厘米，就顶住了……
杨煦眉头紧锁，手指再次探入探查。
这一次，他摸了足足几十秒。
当他把手抽出来的时候，脸色已经变得难看。
「麻烦了。」他沉声说道。
江河顺着杨煦牵拉的角度看去，心里也立刻明白了杨煦在担心什麽。
这是……肿瘤广泛浸润。
杨煦道：「这块肿瘤组织已经把肠系膜上动脉和门静脉包裹住了。」
他看了江河一眼，直接开始实战教学：
「你摸一下试试，坚如磐石，完全和血管壁长在了一起，无法找到分离的解剖间隙。」
江河依言伸出手指，按在肿瘤和血管的交界处。
确实很硬。
按照08年的外科常识，这种触感意味着癌细胞已经彻底穿透了血管外膜，形成了致密的癌性粘连。
但这还不是最致命的。
只见杨煦用分离钳轻轻拨开上方的一层薄膜，道：「Michels III型变异。」
江河目光一凝。
正常的解剖结构中，右肝动脉应该从腹腔干发出。
但在这个患者身上，替代性右肝动脉竟然直接从被肿瘤包裹的肠系膜上动脉中发出，直直地穿行于坚硬的肿瘤组织内部！
简单来说就是，死局了。
如果强行用刀剥离，大概率会直接撕裂肠系膜上动脉或者门静脉，导致极其惨烈的大出血。
退一万步讲，就算杨煦勉强把肿瘤剥下来了，穿行在肿瘤内部的那根变异右肝动脉也绝对保不住。
一旦切断它，患者的右半肝将彻底失去供血，术後必然发生大面积肝坏死，同样是死路一条。
手术室，一片沉默。
所有人都知道，躺在台上的这位患者身份特殊。
但医学是客观的，解剖变异和肿瘤浸润不以人的意志为转移。
杨煦深吸了一口气，向後退了半步，道：
「没法切了，局部晚期，不可切除，肿瘤包裹主干血管合并罕见变异，不能强行上刀。」
杨煦下了最终论断：「准备做姑息手术吧，放弃根治，游离一段空肠，做个胆肠吻合，把黄疸退下来，提高一下他最後几个月的生活质量，然後关腹。」
林培东点了点头。
在肿瘤外科，打开肚子发现切不下来，又重新缝上的情况并不罕见，俗称开关手术。
虽然遗憾，但这是最理智的决定。
「陈静，你去跟家属通报一下情况，让他们有个心理准备……」
杨煦刚说到这里，话被打断。
江河道：「老师，等一下。」
杨煦转过头，有些疑惑地看着他：「怎麽了？」
江河没有立刻回答，将右手再次探入腹腔，闭上眼睛，仔仔细细地感受着指尖传来的触觉反馈。
刚才摸了一下就感觉出来了。
情况似乎……有点不太对劲。
江河心里清楚一件事。
08年的指南，是存在一个认知盲区的。
或许……
正是这个盲区，让杨煦产生了错误的判断。
几十秒後，江河睁开眼睛，将手抽了出来。
他道：「老师，这或许不全是癌。」
「什麽意思？」杨煦皱起眉头。
「我在《外科学年监》上看到过关於假性包裹的前沿探讨。」
江河解释道：「胰腺癌有一种特性，它会引起非常强烈的促纤维增生反应，您摸到的这块坚硬如石头的组织，看起来像是广泛的癌症浸润，但实际上，外围这厚厚的一层，大部分是炎症引发的致密纤维化组织，也就是结缔组织。」
说罢，江河顿了顿，道：
「或许，它其实并没有真正侵透血管外膜，所以，应该是可以把它像剥洋葱一样，从肠系膜上动脉的鞘膜上剥下来的。」
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