医院外科大楼的会议室内各大主任们如同各方势力的诸侯一样盘踞在各自的位置上。
当看到张凡要在白板上画手术图的时候，普一的主任直接就给科室里的教学秘书打电话了。
「让科室里面没活的人赶紧来会议室。」
「主任，这边都……」
「别废话，不管实习医生，还是进修医生，让赶紧来，来晚了就没位置了。」
当普一的主任挂了电话，其他主任这才後知後觉地给科室打电话。
「你也是，也不喊我一下，院长多久没有术前画图了？」普二的主任挂了电话，埋怨地说了一句普一的主任。
这就是普外科关系好的体现，要是其他科室，这种寒暄几乎是不会有的。
「早些时候还会偶尔画一下，自从院长轮不上手术以後，就没再画过了。
其实我也不是说让科室里的人过来学习一下，院长要画图的手术，他们暂时并不需要去钻研。
我就是觉得最近一段时间，有些年轻人不太尊敬院长，所以让他们过来瞧一瞧，什麽是顶级外科医生，别一天天的就觉得院长只是会拉钩！」
普二的主任仔细地看了看普一的主任，嘴上没说，心里想的是：「牛！这老货是懂政治的。怪不得尼玛全医院的老主任全让院长给踢到二门诊了，就留下这个老登。
以前以为，两人有什麽见不得光的关系，原来是这个老货过於鸡贼啊！」
主任们电话挂了没多久，楼道里就呼啦啦地来了一群人。
也就外科楼的会议室了，要是放在行政楼，这麽多的人，人摞人地都放不下。
本来张凡已经开始了，结果看到人群一个接着一个地进，索性就先等一等。
「人都来了没有啊？」
「院长你等会，我师兄换药呢，说马上就来，稍微等一下。」
一个毛头小子笑着让张凡等一等，结果看到自己主任黑着脸，赶紧收了笑脸，然後弯着腰像个小老鼠一样窜到了後排。
「行，不着急！」张凡带着笑容，笑嗬嗬地说了一句。
在外科，副高以下的医生，都不怕张凡，平时在手术室里，张凡要不像皮球被踢来踢去地，要不就是像是帮闲一样，谁的手术少人了，才拉张凡过去。
有时候，在手术台上，主刀的手术水平略微不到位一点，还能怪院长拉钩拉的不专业。
张凡也不恼，大多数会笑话对方，「你个兔崽子，自己术野没定位好，怪拉钩的没水平，你这麽甩锅，怪不得满走廊的找拉钩的呢！」
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所以，年轻医生感觉院长是个好人，只有自己的科室主任不是东西。
其实这是张凡吸取了欧阳的不足，欧阳当院长的时候，尼玛小医生和小护士见到欧阳就和老鼠见了猫一样，出溜出溜的。
张凡觉得这样不是很好，毕竟医院这种技术单位，第一线的消息院长是必须要掌握的。
靠主任的嘴，尼玛什麽时候让主任们给舔翻车了都不知道。
而且张凡本来性格就没那麽强势。
等了大约有十来分钟，人都齐了以後，张凡这才又拿起了笔。
「今天这台手术很麻烦，患者生命体徵不支持，但手术窗口就这麽几天。
按照常规方式，患者大概率下不了手术台。可如果保守治疗，也就延续患者最多半年的生命。
那麽我们能不能选择非常规手术呢？」
而後排果然炸了锅。
「这有什麽可选的？直接肝移植不就完了吗？现在DCD政策放开了，血型配得上就能等，大不了上人工肝顶着等供体！」
说话的是个坐在最後一排的小个子，声音清亮，虽然是私下讨论的，但大家都听到了！
「再说了，移植完了肿瘤也没了，肝硬化也换了，一劳永逸！」
前排传来一声轻笑。普一的主任没回头，摇着头自言自语：「好家夥，张口就移植。」
「移植等得起？」另一个方向站起一个皮肤微黑的年轻人，声音比刚才那个稳一些，「光伦理、配型、供体评估走下来，最快也要一两个月。
患者现在这个状态，等不到那时候。我觉得，能不能先把门静脉癌栓取出来？
做门静脉切开取栓，把右支主干里的癌栓完整拉出来，恢复入肝血流，然後再做右半肝切除。这样手术时间可以缩短，术後剩余肝脏血供也好一些。」
张凡笑着说：「来来来，别老鼠开会，有想法站起来说！」
果然，小伙子的进取心是压不住的。
「有！」第三排一个戴着眼镜的年轻医生站起来，「可以先做门静脉左支栓塞或者结紮，让左肝在短时间内代偿性增生，等剩余肝体积跟上来了，再做二次手术切除右肝。这样就能解决术後剩余肝功能不够的问题，术後肝功能衰竭的风险就小很多。」
这话一出来，後排不少人跟着点头。前排几位主任没有点头，只是互相交换了一眼。
一个坐在第二排的中年主任忍不住了，小声问前面的普一主任，压低声音：「你们科的？」
普一主任白了他一眼：「你看清楚了？那是你们科的。」
「不可能，我科里哪有这麽愣的。」
「那就等散了再认领。」
「还有一种思路！」後排又站起来一个，声音带着一股不服输的冲劲，「能不能给他做离体肝切除？就是把肝脏整个拿下来，在体外把肿瘤切乾净，再把剩下的肝脏植回去。这样不受体内空间和血流限制，可以切得更彻底！」
这话一落，会议室里静了一瞬。
「离体肝切除？」普二的主任终於忍不住了，「这群货也不知道羞？患者这种体徵，怎麽能扛得住？」
後排那头叽叽喳喳的脑洞已经越开越大，有人直接喊出纳米刀消融这种从来没在肝胆外科用过的词，甚至还有人提议，先在颈内静脉放一根导管，把血引出来体外循环，降低肝静脉压力，减少术中出血，再慢慢切肿瘤。
反正一个比一个大胆，一个比一个听起来高深，但这些方案的前置条件、并发症管理、风险节点，全部含糊地带过去了，全尼玛如同教科书一样，只说最经典的情况。
张凡始终没有打断他们。
等後排的声音自己慢慢弱了下来，他看了一眼第一排那群主任，主任们都在笑，反正又不是只有自己科室的年轻人丢人。
张凡听完笑着说：「好，想法都不错，都敢想敢说，这是好事。外科医生首先要敢想，不敢想你还当什麽外科医生啊，去内……不敢想就不是个好外科医生！
但所有问题的核心不在手术操作本身上。」
说完，他拿起笔，在白板正中画了一个圆圈，又在圆圈外面画了三个小方块，标记着肝功能、凝血状态、门静脉血流。
他环视了整间会议室，最後目光落回後排：「我们不仅仅是在对一个大肿瘤做手术，我们在跟一个已经接近失代偿的肝脏谈条件。
肿瘤要不要切，不是问题；真正的问题是：切了以後，剩下的肝脏愿不愿意继续替这个患者活下来。
所以刚才所有方案里，大家都考虑的是术中的问题，那麽术後怎麽办，患者能不能顶过最难的七十二小时。
不能光做手术，然後手术结束，把患者扔给ICU就不管你们什麽事情了吧？」
其实这种手术，用不着让年轻医生开脑洞的。
张凡就是觉得会不会出现一个没被发现的天才呢？
也是有点痴心妄想了。
这就是外科的特点和残酷。
既要医生年轻，又要让医生沉淀。
「现在，我说说我的想法，看合适不合适。」
张凡说完，白板上已经画出一条弯弯曲曲的路线，像一条盘山公路。
「我的想法是分两步走。开腹探查，游离右半肝，把门静脉右支主干切开，取出里面的癌栓，然後结紮门静脉右支，离断肝实质，把左肝和右肝完全劈开。
这样做的目的有两个：一，把癌栓取掉，避免它继续往门静脉左支蔓延；二，结紮右支之後，让门静脉血流全部灌注到左肝，加上肝实质已经劈开，左肝没有压迫，会在短时间内代偿性增生。」
接着他在白板上画了一个小圈，标上左肝，又在旁边画了一个箭头，箭头旁边写着增生。
「按照以往的经验，左肝体积能增到标准肝体积的百分之四十以上。到那时候，把右半肝连同肿瘤整块拿掉，就只剩左肝和尾状叶。
患者肝脏背景虽然是肝硬化，但如果增生充分，术後剩余肝脏体积足够，等於用时间换空间，分两步走完别人一次走不完的路。」
他说完，放下笔，後退一步，目光落在白板上。
後排安静了。
没有人说话。
年轻医生互相看着，有的低头翻笔记本，有的皱眉盯着白板上那条弯曲的路线，似乎在想这个有啥区别啊。
但一时半会儿又没想明白到底哪里不一样。
可前排的主任们却几乎同时坐直了。
普一的主任先是愣了一愣，然後身体前倾，目光死死盯住白板上取栓和结紮两个步骤之间那个小小的箭头，过了几秒，他猛地靠回椅背，嘴里低低吐出一句：「绕过了肝移植和介入的禁忌，用一期手术同时解决肿瘤血栓进展和剩余肝体积不足两个问题。
这个思路，没人做过！」
普二的主任也反应过来了，接口：「对，传统手术不碰癌栓，所以遇到门静脉癌栓的病例根本不敢用，怕挤压、怕脱落、怕播散。
但院长这等於把取栓和肝脏劈离合在一步做了，既清了门静脉系统里的隐患，又准备了足够的剩余肝体积。
最重要的是，创伤小，时间短，出血少，肝硬化患者能扛得住。」
普六的主任憋了半天：「院长，这是新术式啊？」
先前还在交头接耳的几位主任忽然安静下来，然後几乎同时往白板前凑了一步，有的摘了老花镜重新戴上，有的用笔尖在纸上勾勾画画，像要把那条路线原样抄回去。
坐在第二排的一个主任乾脆站了起来，绕到侧面，眯着眼盯住门静脉右支那个取栓标记看了半天，没有坐下。
普一的主任先开口了：「取栓和结紮的顺序是关键。先取栓再结紮，探子进去的时候，瘤栓碎片万一脱落，顺着血流冲到左支，整个左肝就废了。
所以术中必须超声盯着，游离右肝的时候动作要轻，先控制肝门，取栓口要开在主干的叉口上，边取边吸引，不能让碎片往下游跑。切口也不能开太大，太浅了取不乾净，太深了门静脉壁修不好，术後狭窄了，门静脉高压比现在还重。」
「右支一紮，门静脉压力瞬间上抬，左肝顶得住顶不住？头三天是最危险的，脾脏会不会直接充血到破裂？」
「正常来说会。但取栓这一步不白做。右支癌栓拿掉之後，主干和左支的阻力都降下来了，再加上肝实质劈离完成，左肝回流是独立的，压力不会全压在脾脏上。」
「前提是，栓真的取乾净了。」
「先取栓、再劈肝、再结紮？」
一群主任直接开始讨论，因为是新术式，张凡只是开了一个头，并没有其他注意的要点。
但这个时候，一群主任自动开始查漏补缺。
这就是茶素医院的普外底蕴，如果放在普通医院，张凡提个头，估计下面的人还需要时间去理解。
但这里不需要，张凡只是开了一个头，一群人就直接发现了可行性，而且一群人开始不停的去充实这个术式。
慢慢地会议室里安静下来。
刚才那轮讨论已经把术式的每一个风险点、每一个操作细节都填满了，白板上的路线图被补充得密密麻麻，连普三主任都在角落里补了一行术中备门静脉分流管的小字。
就在大家以为讨论已经收尾的时候，坐在会议记录席的一个博士生站了起来。
他手里攥着笔，笔记本还摊在桌上，声音有一点颤：「院长……这个术式，能发论文吗？我觉得……我觉得这个可以发到Nature。」
会议室里先是一静，然後像有人往池塘里扔了颗雷。
普一的主任猛地转过身，盯着那个博士看了三秒，然後低下头骂了一句粗口，声音不大但全场都听到了：「娘的，我怎麽没想到。」
普二的主任也反应过来了，他慢慢靠在椅背上，嘴里啧了一声：「全球首例肝切除术中同时取出门静脉癌栓的术式，还有两步法延缓肝衰竭的时间窗，这个不仅临床价值高，而且从来没人这麽做过。
作为一个新术式，完全是一个单独概念，写出来就是一篇顶刊。」
後排已经有三四个人拳头砸在膝盖上了。一个平素话多的主治低着头，牙咬得腮帮子都鼓起来，旁边的人碰了碰他：「你难受什麽？」
「我难受的是，我满脑子都是这台手术该怎麽做。」他抬起头，看着白板上那条弯弯曲曲的路线，「我怎麽就没想过，把它写成论文呢。」
旁边另一个年轻人也冷笑了一声：「我刚才连术式名字都在脑子里转了三个。门静脉癌栓取出联合肝脏劈离两步肝切除，连英文缩写都排好了。
然後我看见人家站起来，我就知道我晚了。」
普一主任听着後排的牢骚，没回头，只对那个博士说：「论文的事，你和院长单独去谈。但有一个要求。」
博士愣了一下：「主任您说。」
「第一作者写院长，这个没得跑。第二作者……」普一主任扫了一眼後排，声音不紧不慢，「谁写，由院长定。」
後排的咬牙切齿声又大了一点。
其实，这事情不用普一的主任说，第一作者肯定是张凡。但人家就是说出来了！
而且还是一种给院长当嘴替的方式说出来了。
很多人觉得，尼玛舔的太明显了吧。
普一的主任傻吗？博士傻吗？
这世上的事情啊，往往就是这样，你觉得和你做了，是两码事情。
不说，影响不大，说了，张凡私心里对普一的主任会是什麽态度？很多人会觉得，这样是不是别人会笑话？
笑话肯定会有的，但这个笑话影响你中午吃三碗饭吗？
不会！
「论文你先写，写完了再说。咱们先手术！」张凡笑着对站起来的博士说了一句。
然後又看向了大家：「还有其他疑问没有？如果没有，那麽就准备手术。」
手术室里，巴音一边给张凡穿衣服，一边问：「院长，用谁的器械，新术式，器械护士估计还不熟练，我上吧。」
「就常规的用就行了，关系不大，你也别上了，轮到哪个护士就让哪个护士上。
如果有问题，你再上不迟。你现在是手术室的领头羊，你还要操心其他手术呢。」
手术开始！
无影灯把腹腔照得像一口浅潭。
张凡站在主刀位，右手持刀，先在皮肤上划出一道弧线。
从剑突下过右侧肋缘，到腋中线，刀走得很慢，但每一层都一次到位。皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌後鞘、腹膜，电刀过处，烟雾袅袅升起，吸引器紧随其後，视野几乎没有滞留过血。
手术台上的几个人配合得可以说根本没有一点点缝隙。
普二主任在一助位，他手里吸引器和院长手里的刀锋就像是在跳交际舞，院长刚前进一步，他就严丝合缝地已经把腿伸进了院长的两腿之间，没有一点点的延缓，但也没有一点点的提前。
就那麽顺其自然一样的，你撇开的时候，我就刚好进来。
普三主任在二助位，负责把肿瘤侧肝脏轻轻托起，掌背垫着纱布，避免过度牵拉撕裂包膜。他的双手灵巧得就像是长在张凡的眼里一样，他看到看不到不好说，但他托起的时候，绝对是张凡最舒服的位置。
他就像是老财主床边的大丫鬟，推哪里抬哪里，用几分力，熟练得感觉像是他自己在做一样。
普四主任站在手术台的最外侧，两条腿微微分开，半蹲着马步，手里的拉钩随着张凡的刀锋微微地倾斜着，他什麽都看不到，他只能看到刀柄，甚至连刀身都看不到。
普一主任不在台上。
他站在房间角落里，面前摊着一份空白的术式记录单，手里握着一支笔，一个字一个字地写操作时间轴。
其实，按照常规来说，一助以外的工作，都不需要主任级别的来干。
但今天，连往日里，都是随便找个小护士来乾的手术记录，都是普一的主任亲自来写的。
霍欣文穿着刷手服，站在台侧，手里握着术中超声探头。张凡刚一打开腹膜，她就从开窗口把探头送了进去，屏幕上的灰阶影像一亮，右肝那团巨大占位在超声下像一片被压实的暗云，门静脉右支内赫然一条不规则低回声带，几乎完全堵塞了管腔。
「右支主干癌栓，直达分叉口约一公分。」霍欣文报告的声音很平，「左支血流通畅，门静脉主干流速偏慢，脾静脉回流尚可。」
「知道了。」张凡的目光没离开术野，「游离右肝。」
可以说，今天这个配置如果还是手术失败的话，那麽这个患者是真的没有什麽办法了。
三双手几乎没有停顿。
普二主任的电凝钩沿着胆囊床向下伸，离断粘连的网膜； 普三主任把右肝往下压，显露出右三角韧带和冠状韧带，张凡的剪刀贴住肝裸区，一点一点地把右肝从腹壁和右肾上方分离出来。
肝脏质地硬化，触感像被揉过的皮革。
肿瘤的张力在手中清晰地传导过来。
「右肝游离完了。」张凡右手换了个器械，拿起超声刀，「劈肝。」
这一声令下，全场的动作节奏改变了。
张凡站在正中，超声刀头尖刃发白，震荡声中，肝实质像细沙一样簌簌崩落。
遇到小管道，双极电凝一夹，焦痂瞬间泛白； 遇到稍粗的血管，湛蓝的结紮线紧跟着穿过来。一助和二助两个主任的持针钳互相交错，在张凡刀锋後一厘米处把每一根断端都封得乾乾净净。
说实话，太丝滑了，太乾净了，术野里几乎见不到一丝丝的出血。
感觉就像是放了不知道多少年的大体老师身上在训练一样。
肝脏就像是一个玫瑰紫的内衣一样，轻轻松松的从边上给松解下来了。
「冲洗，准备取栓。」
巡回护士立刻调亮灯光，吸引器换了一个更大口径的，术野里所有纱布撤换乾净。
张凡把左手指头探进肝门分叉处，摸到门静脉右支那团质地偏硬的瘤栓，回手示意：「临时阻断左支。」
普三主任的两把无损伤血管钳迅速到位，一根细矽胶管绕过门静脉左支，用哈巴狗钳轻轻夹闭。
「右支切开。」
「冲洗管。」他声音短促，「打满，再吸。」
吸引器的吸头就像是一个满嘴肌肉的大汉再舔舐流水水的器官一样，出一点，吸溜一下没有了，出一点吸溜一下又没有了。
「右支瘤栓取净。阻断开放，肝门血流通了。」
一声声的重复性的问答在手术室里循环。
「右支结紮。」
「右支结紮完毕！」
穹顶观察室的玻璃窗前，挤着七八个穿刷手服的年轻人。
这是茶素医院做好的手术室，手术的穹顶上的玻璃都是高透且有放大的玻璃。
站在这里看手术，就像是上帝模式，看得甚至比二助都清晰。
旁边一个进修生脸上的表情像还没有从刚才的画面里恢复过来：「我光知道院长会拉钩。他不是一直拉钩拉得挺好的吗？什麽时候……」
另一个年轻人插嘴：「手术前你们谁说院长不会是主刀的，我在外科轮转两周，就没见他开过一台。
我以为他就是个行政领导挂个名。」
「不是，你们看刚才劈肝那个动作，超声刀一进去没有半点犹豫，肝中静脉那麽宽，稍微歪一点就切穿血管了，他手稳得像机器。」
「尼玛前几天，我还在手术台上抱怨院长拉钩水平不行来着，尼玛院长水平怎麽这麽高啊！」
其实他们也听过院长水平有多高，但真的没见过，从进入医院以後，就见过院长做阑尾，做胆囊，最多的还是肠梗阻，或者就是拉钩。
尼玛，他们都以为院长是被吹出来的呢。
今天，这尼玛这个也太吓人了吧，以後拉钩还能喊院长吗？
也就张凡听不到，要是能听到，估计心里还是很得意的。
外科的魅力就是这样，第一是需求性，第二就是显摆性，当同行用一种崇拜的眼神看着你的时候，那种感觉，真的，比尼玛一打三都爽。
手术进行得很快，四个多小时，手术结束。
出血……
生命体徵……
麻醉一项一项的汇报。
一切平稳，肿瘤完整地切除。
「院长呢？」
行政楼里，胖子又来找院长来了。
「做手术呢！」王红眼皮都没抬，不能和这个货多说点什麽，稍微给点颜色，这个货就能沿着缝钻进来。
「怎麽这麽不务正业啊！」
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